Demande assurance auto

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Type du véhicule
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Carburant
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Puissance en KW (*)
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Quel fractionnement souhaitez vous :
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Le nom de votre cie actuelle :
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Votre prime actuelle ou une offre reçue :
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ceci peut nous permettre de trouver moins chère
Date première mise en circulation :
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Bonus
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Valeur HTVA à assurer
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Nombre de sinistres en tort au cours des 5 dernieres années
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Année du dernier Sinistre en tort
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Votre email (*)
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